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Formulaire complet – Orientation Lipœdème

Formulaire complet – Orientation Lipœdème

Ton chaleureux + données utiles au médecin • Estimation indiciaire (non diagnostique). Imprimez ou exportez en PDF.
Vos coordonnées
Nom et prénom
Téléphone
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Informations générales
Âge
Taille (cm)
Poids (kg)
Disponibilités pour la consultation
Date(s) souhaitée(s)
Préférence horaire
Localisation & symétrie
Zones concernées
Atteinte symétrique (droite & gauche) ?
Pieds ou mains gonflés ?
Symptômes
Douleur ou sensibilité au toucher ?
Bleus qui apparaissent facilement ?
Jambes/bras en “colonne” (aspect homogène) ?
Amélioration nette en surélevant les jambes ?
Facteurs & contexte
Aggravation après grossesse / hormones / prise de poids ?
Cas similaires dans la famille ?
Antécédents & examens
Un médecin a-t-il déjà posé un diagnostic ?
Doppler veineux réalisé ?
Prises en charge déjà essayées
Compression médicale
Drainage lymphatique / pressothérapie
Ressenti au quotidien
Moment le plus gênant
Impact sur vos activités
Intensité de la douleur/gêne (0 = aucune, 10 = maximale)
Score: 0/10
Évolution & histoire
Depuis quand ?
Installation
Périodes d’aggravation constatées
Contexte de santé
Autres problèmes de santé connus
Traitements en cours (notamment hormonaux)
Chirurgie ou traumatismes des jambes/bras
Mode de vie & objectifs
Posture au travail
Activité physique habituelle
Vos objectifs principaux
Un message pour le médecin (optionnel)
Résultat indicatif – consultez un angiologue/médecin.
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